מי ימנע מחברות הביטוח להתיש אתכם?

כמעט כל מי שנגנבה לו מכונית מכיר את הסיפור הזה: המכונית אמנם בוטחה בסכום מסוים, אבל כשהיא נגנבת הביטוח משלם סכום אחר, נמוך יותר. למה זה קורה?

"הבעיה מתחילה מפער בציפיות", אומר מקור בתחום הביטוח. "אנשים לא מבינים את הפוליסה שהם קנו. הם לא מבינים שבעת קביעת הפרמיה חברות הביטוח לא בודקות את שווי הרכב באופן מדוקדק - בין השאר משום שזה בלתי אפשרי טכנית. לכן הפרמיה נקבעת לפי שווי ממוצע כלשהו של אותה מכונית.

"אם המכונית נגנבת, חברת הביטוח תברר לעומק את השווי שלה - למשל כמה ידיים היא עברה. החברה תשלם לפי השווי האמיתי של המכונית הספציפית שנגנבה בשוק, ולא לפי השווי שרשום בפוליסה".

לדברי אותו מקור, פער הציפיות הוא שגורם לכעס של מבוטחים ולתחושתם שחברות הביטוח אינן הוגנות. תחושה זו מולידה גם אי הגינות מצד מבוטחים - מה שנקרא בשפת הענף "הונאות ביטוח".

האם זה הוגן שהפרמיה החודשית נקבעת לפי שווי מסוים למכונית, אבל דמי הביטוח במקרה של גניבה או תאונה משולמים לפי שווי אחר? לא בטוח. ואולם ספק אם ניתן טכנית לגשר על פער הציפיות הזה. זוהי אחת הסיבות לכך שהמפקח על הביטוח במשרד האוצר נדרש לבחינת הטיפול של חברות הביטוח בתביעות המוגשות נגדן. המפקח סבור כי זהו תחום פרוץ ולא מוסדר, על אף שהוא בעצם התחום החשוב ביותר.

הנה כמה מהכשלים שבהם הבחין המפקח בכל הקשור לתביעות תשלום מצד המבוטחים:

1. טרטור לקוחות בדרישת מסמכים: חברות הביטוח דורשות מלקוח שהגיש תביעה נגדן, למשל בדרישה לשלם לו עבור מכונית שנגנבה, לספק לה מסמכים מסוימים לשם אישור התביעה. לאחר העברת המסמכים, ובחלוף כמה חודשים, נזכרים בחברת הביטוח שבעצם חסרים להם עוד מסמכים. כעבור עוד כמה חודשים, הם מגישים בקשה נוספת למסמכים ללקוח - וכך זה נמשך.

2. המצאת תירוצים לדחיית תביעות: לקוח מגיש תביעה לחברת הביטוח, וזו דוחה אותה בטענה מסוימת. ממהר הלקוח ואוסף מסמכים שמוכיחים כי חברת הביטוח טועה בנוגע לאותה טענה. חברת הביטוח מסכימה שהיא אכן טועה, אבל אז מוסיפה שבעצם יש לה סיבה נוספת לדחיית התביעה, וחוזר חלילה.

3. היעדר שקיפות: היחס של חברות הביטוח למבוטחים הוא לעתים קרובות חד-צדדי: בעוד להן מותר לדרוש הכל ולדעת הכל, למבוטח אין זכות לדעת דבר. חברות הביטוח נוהגות, כשיטה, להשאיר את המבוטחים באפלה. במקרים רבים הן לא מגיבות למסמכים שנשלחים אליהן, לא מדווחות באיזה שלב נמצא הטיפול בתביעה ולא מתחייבות ללוח זמנים כלשהו. החברות אפילו לא מתחייבות בנוגע למשך הליכי ביניים בטיפול בתביעה. זהו כלי של משיכת זמן והתשת המבוטחים.

4. משלמים ומצפים שתגיד תודה: היעדר השקיפות מגיע אפילו לרמה של פירוט התשלומים שהעבירה חברת הביטוח למבוטחים. אם המבוטח מבקש לדעת כמה בדיוק שולם לו וכיצד חושב סכום התשלום, הוא יגלה שיהיה לו קשה מאוד לקבל תשובות. כמובן, בהיעדר תשובות ברורות, קשה יותר לאיים על חברת הביטוח בתביעה.

5. מסתירים מהמבוטח את זכויותיו: מבוטח שנפגע בתאונת דרכים יכול, למשל, בנוסף לתביעה בגין התאונה, לתבוע גם בגין נזקי גוף שנגרמו לו. אין סיכוי ממשי שחברת הביטוח תאיר את עיניו של המבוטח בנוגע לזכויות התביעה שלו.

6. הפעלת לחץ לפשרה לא הוגנת: לקוח מגיש תביעה לחברת הביטוח, וזו מציעה לשלם לו סכום כספי מסוים - שכמובן נמוך מסך דמי הביטוח שתבע המבוטח. עם הצעת התשלום דורשת חברת הביטוח מהלקוח כי בכך הוא יוותר על כל תביעה נוספת נגדה. החברה מאיימת כי דחיית הפשרה תוביל לעימות משפטי עמה.

רוב הלקוחות יירתעו מאיום כזה, ויחששו מעימות עם חברת ביטוח גדולה ועשירה בבית המשפט - הליך שיכול לגזול מהם זמן וכסף רבים. חברות הביטוח מנצלות את החשש הזה כדי לדחוק בלקוחות להתפשר עמן גם כאשר הצדק עם המבוטח.

7. אי מתן התרעה על התיישנות: חברות הביטוח נוקטות לעתים קרובות סחבת בטיפול בתביעות המוגשות נגדן. הסחבת הזאת משרתת אותן היטב: היא מאפשרת להן לדחות את הקץ, כלומר את מועד התשלום למבוטח. סחבת מאפשרת לחברות לטרטר מבוטחים ולהתיש אותם עד שהם מוותרים על התביעה או מסכימים לפשרה עלובה.

הסחבת עשויה גם לגרום לביטול התביעה בגלל התיישנות. על תביעות ביטוח חלה תקופת התיישנות, שלאחר שהיא חולפת לא ניתן עוד להגיש תביעה לבית המשפט נגד חברת הביטוח. החברות לא נוטות להזכיר למבוטחים כי ההתיישנות על התביעה שלהם קרבה, וכי הדיונים הארוכים והמתמשכים מול חברת הביטוח אינם עוצרים אותה.

8. הרדמת מבוטחים: עוד טקטיקה של ניצול סעיפי התיישנות שונים היא הרדמת המבוטחים. כך, במהלך הטיפול בתביעה נדרש המבוטח לבצע פעולה מסוימת, למשל לקבל אישור מהביטוח הלאומי על נכותו. אם המבוטח שכח, בחלוף החודשים, לשוב לחברת הביטוח עם המסמך הדרוש, התביעה שלו נסגרה אוטומטית.

המפקח על הביטוח הבחין בכשלים השונים והכריז עליהם מלחמה. בטיוטת חוזר מיוחדת שהוציא בתחילת השנה, איים המפקח לעשות סדר בהתנהלות חברות הביטוח בנוגע לתביעות המוגשות להן. אלה עיקרי הטיוטה:

1. לוחות זמנים: המפקח מציג לוחות זמנים מדוקדקים שלפיהם יצטרכו חברות הביטוח להגיב למבוטח, לדרוש ממנו להמציא מסמכים ולענות לפניותיו.

2. דרישת מסמכים יחידה: דרישת מסמכים תתבצע רק פעם אחת. מסמכים שלא נדרשו בפעם הראשונה לא יוכלו עוד להידרש על ידי חברת הביטוח.

3. חובת שקיפות: חובה יהיה על חברות הביטוח לדווח למבוטח בכל שלב כיצד מתקדם הטיפול בתביעה שלו.

4. חובת הנמקה: החברות יצטרכו לפרט את הדרך שבה חושב התשלום לתביעה, ולא פחות חשוב: המפקח דורש מחברות הביטוח לנמק כל דחייה של תביעה. הוא מדגיש כי לא ניתן לדחות תביעה בנימוק שונה מזה שהועלה על ידי החברות מלכתחילה. כלומר, הנוהג של המצאת תירוצים חדשים בכל פעם לדחיית תביעות נפסל.

5. קנס על פשרה לא הוגנת: המפקח מבקש להפסיק את הנוהג של הצעת פשרות לא הוגנות. לשם כך הוא מציע מנגנון של קנס שיוטל על חברת הביטוח אם יתברר כי הצעת הפשרה שלה לא היתה הוגנת. הכלי לברר זאת, קבע המפקח, הוא פסק דין שפסק לטובת המבוטח סכום הגבוה ב-70% לפחות מזה שהציעה חברת הביטוח.

6. עצירת מהלך ההתיישנות: עוד הצעה מרחיקת לכת של המפקח היא הטלת חובה על חברות הביטוח להתריע בפני המבוטח על התיישנות מתקרבת של תביעה. מוצע כי אם חברת הביטוח לא תעמוד בתנאי הזה, התיישנות התביעה תיעצר.

הכוונות של המפקח הן רציניות, אבל כרגע לא ברור מה בדיוק ייצא מהן. ראשית, ההצעות לעצור את מהלך ההתיישנות או לקנוס חברות ביטוח בגין פשרה בלתי הוגנת התבררו כבעייתיות מבחינה משפטית. בנוסף, חברות הביטוח מחו על ההתערבות הבוטה, לטענתן, של המפקח באופן ההתנהלות שלהן.

החברות מציעות למפקח עסקה. במקום שהוא יקבע להן כיצד לנהל את התביעות המוגשות נגדן, הן אלה שיקבעו לעצמן כללי התנהגות בתחום זה. החברות יקבעו כללים באמצעות אמנות שירות - והמפקח יוודא שאמנות השירות הן הגונות וראויות.

העסקה הזאת נמצאת כרגע בשלבי בחינה. חברות הביטוח כבר הגישו למפקח את אמנות השירות המוצעות על ידיהן, והוא בוחן אותן כדי להחליט אם הוא מאמץ אותן. אם אמנות השירות יאומצו, המפקח יסתפק בקביעת כמה כללי התנהגות בסיסיים, ובדרישה מחברות הביטוח כי כללי השירות שלהן יהיו שקופים ויפורסמו ללקוחות.

הדרישות המעטות שהפיקוח על הביטוח כנראה לא יוותר עליהן יהיו חובת ההנמקה וקביעת סנקציות נגד חברות הביטוח, אם הן יפרו את כללי השירות שלהן עצמן. אם האמנות שהוצעו בידי חברות הביטוח יימצאו בלתי מספקות, המפקח ישוב לכוונה המקורית שלו - ויפרסם לחברות הביטוח שורה ארוכה של כללי התנהגות מחייבים.

המפקח עדיין לא הכריע מה תהיה המדיניות שלו, אבל דבר אחד ברור כבר עתה: מה שהיה בתחום ניהול תביעות הביטוח כבר לא יהיה. בין אם החברות ייאלצו להשתפר בעצמן, ובין אם המפקח יעשה זאת בכפייה, טיב השירות בתחום ניהול התביעות עומד בפני שינוי מהותי.