חלק גדול ממבוטחי הביטוח הסיעודי הצטרפו לביטוח במסגרת פוליסות קבוציות - רובן של קופות חולים ואחרים של מקומות העבודה. רבים מאד אינם מודעים כלל לעובדה שיש להם פוליסת ביטוח סיעודי מאחר שמדובר בתשלום של מספר שקלים בחודש. וכאשר הם מגלים זאת לאחר תאונת הדרכים, נעמדת חברת הביטוח על רגליה האחוריות ומסרבת לשלם בטענה המקוממת " התיישנות".
בקרב הציבור קיימת אי הבנה רבה בכל הנוגע למימוש פוליסה סיעודית ומוטב לעשות סדר בנושא : רמת ההוכחה כאשר מדובר במקרה סיעודי, יכולה להתבצע ביתר קלות כשמדובר בנפגעי תאונות דרכים, מאחר שבמקרים אילו עובר הנפגע בד"כ מסלולי בדיקה רבים, בין אם על ידי וועדות רפואיות ומומחי שיקום של המוסד לביטוח לאומי, ובין אם על ידי מומחים רפואיים שהתמנו עבורו מטעם בית המשפט בתביעה על פי חוק הפיצויים לנפגעי תאונות דרכים וממצאים אילו מהווים לרוב תמיכה לטענות לזכאות בגין סיעוד. תאונות דרכים רבות מסתיימות בפציעות שיוצרות מצב בו הנפגע נמצא במצב סיעודי למשך תקופה העולה על כ- 3 חודשים והוא בהחלט זכאי לממש את הפוליסה שברשותו , אולם כאמור, חברת הביטוח שולפת את האס " התיישנות".
מחסום ההתיישנות
גם לנפגע תאונת דרכים קשה שארעה לפני שנים רבות, אולם הותירה אותו מרותק לכיסא גלגלים ותלוי בעזרת הזולת, שנזכר מאוחר בביטוח הסיעודי , לא כדאי להרים ידיים, וזאת משום שתביעה לסיעוד, בשונה מתביעת הפיצויים, הינה תביעה מתחדשת, כלומר בכל עת יכול הנפגע לדרוש את תשלומי הפוליסה, אולם זאת עד ל 3 שנים אחורה לכל המאוחר.
כך למשל ארע לרבקה, אשר ניהלה הליך משפטי ממושך כנגד חברת הביטוח בגין תאונת דרכים בה נפגעה בשנת 1999 .
רק בשנת 2013 נודע לרבקה, לאחר פנייה לייעוץ במשרדנו, כי קמה לה זכות לקבל תשלומים בגין פגיעתה הקשה גם מהביטוח הסיעודי בו היא מבוטחת עוד מאז שעבדה במפעל גדול ומסודר, שדאג לבטח את עובדיו בביטוחי בריאות. רבקה חששה, כי מאחר שתאונת הדרכים התרחשה לפני 14 שנים, תביעתה לסיעוד התיישנה והיא לא תהיה זכאית לקבלת זכויותיה.
אנו הסברנו לרבקה שמחסום ההתיישנות מהווה קושי לקבל תשלומי סיעוד לתקופה שקדמה לשנת 2010 (3 שנים קודם להגשת תביעת הסיעוד), אך לא מעבר לכך. היות ורבקה בוטחה בפוליסה לקבלת תשלומי סיעוד לכל החיים, הרי הגשת התביעה הייתה הכרחית שכן היא הקנתה לה תשלומים חודשיים בסך של כ 8,000שקלים לכל חודש החל משנת 2010 ועד סוף ימיה, ואכן רבקה נהנית מקבלת זכויות חשובות אילו, ללא קשר לזכויות הכספיות המגיעות לה בתביעת הפיצויים.
זאת וגם זאת: במקרים מסויימים, יכול נפגע תאונת דרכים קשה, לעתור להארכת מועד ההתיישנות, אם יוכיח שהוא לא ידע ולא יכול היה לדעת על פוליסת הסיעוד שהקנתה לו זכויות, ובמצב דברים זה יכול ויזכה לקבל את התשלומים לתקופה רטרואקטיבית אף ממושכת יותר.
כך למשל, לציפי, שנפגעה לפני כ 5 שנים בתאונת דרכים קשה, היה ביטוח סיעודי במסגרת עבודתה, עליו לא ידעה. מדובר בביטוח קבוצתי, שבו מחויבת חברת הביטוח לשלוח לכל מבוטח העתק מהפוליסה עם דף פרטי הביטוח המסכם את זכויותיו. ציפי מעולם לא קיבלה את הפוליסה לביתה, ורק כשנועצה עם משרדנו, הוברר לה דבר הביטוח, לאחר שעיינו בתלושי השכר שלה ממקום עבודתה שם עבדה בעת הפגיעה. בירור שערכנו בחברת הביטוח העלה כי הפוליסה מעולם לא נשלחה למבוטחים אלא רק למקום העבודה, ומשהתגלה לציפי דבר הפוליסה, עתרנו לבית המשפט לקבלת תשלומי הסיעוד מאז התאונה, מאת חברת הביטוח.
חברת הביטוח מיהרה כמובן לטעון שחלק מהתקופה כבר התיישנה, וכי ציפי יכולה לדרוש לקבל תשלומי סיעוד רק ל- 3 השנים האחרונות ולא עבור כל התקופה. בתשובה שהגשנו לבית המשפט טענו כי על פי סעיף 8 לחוק ההתיישנות, משהמבוטח לא ידע ולא יכול היה לדעת על דבר הביטוח, היות שהפוליסה לא נשלחה אליו, הרי יש מקום להארכת מועד ההתיישנות, כך שציפי תקבל תשלומים עבור כל התקופה שחלפה מאז התאונה (בניכוי תקופת המתנה). טענתנו התקבלה, וציפי זכתה לתשלום רטרואקטיבי מפוליסת הסיעוד בגובה של מאות אלפי שקלים, ובנוסף היא מקבלת קצבה חודשית בגובה של כ- 5,000 שקלים לכל חייה.
תשלומי הפוליסה הפרטית אינם מקוזזים מהפיצוי
עובדה חשובה נוספת אותה יש לדעת היא שעל פי החוק, כשמדובר בנפגעי תאונות דרכים קשות, היא שתשלומים מכל פוליסת סיעוד, ככל שזכאי לקבלם הנפגע, אינם מקוזזים מסכום הפיצויים אותו יפסוק לו בית המשפט בתביעה על פי חוק הפיצויים לנפגעי תאונת דרכים, וזאת בשונה למשל מתשלומים שמשלם לו המוסד לביטוח לאומי.
כלומר הזכויות הכספיות לפי פוליסות הסיעוד, הן זכויות מצטברות, נפרדות, שמגיעות לנפגעים, ואינן פוגעות או מורידות מזכותו לקבלת הפיצויים, אלא להפך: לעיתים קרובות, עצם הזכאות לתשלומי הסיעוד מחזקת את טענות הנפגע בבית המשפט בדבר היותו מוגבל ונזקק לעזרת האחר ועשויות להגדיל בכך את זכאותו לפיצויים.
עו"ד מאירה זוהר מומחית בתביעות ביטוח סיעודי, אבדן כושר עבודה ונזיקין