פיקוד העורף הגל השקט

הגדרת ישובים להתרעה
      הגדרת צליל התרעה

      טפלו בעצמכם בגבולות הסביר

      נפגעתם בתאונת דרכים ואתם מתכננים לנפח את הוצאותיכם הרפואיות? חישבו על כך שנית כי לא תמיד תקבלו בחזרה את כל שהוצאתם

      לא אחת נוטים נפגעי תאונות דרכים לצרוך טיפול רפואי רב מידי, שאינו מתאים לאופי פגיעתם ואינו מתקבל על הדעת. חברות הביטוח מצידן נאחזות בלשון החוק הקובעת כי על המבוטח קיימת החובה להקטין את עלות הטיפולים בו וכך, במקרים רבים, המבוטח אינו זוכה לקבל את מלוא ההחזר עבור הטיפולים שעבר ואין להקל ראש בכך. המציאות מלמדת כי טיפולים רפואיים יכולים להאמיר לסכומים של עשרות אלפי שקלים.

      כך קרה למשל לשאול, שנפגע בתאונת דרכים לפני כשנתיים. לאור עצת אחיתופל שייעץ לו עורך דינו, שילם שאול כספים רבים עבור טיפולים רפואיים אלטרנטיביים מתוך הנחה כי הדבר יסייע לו לגבש את תיק התביעה וממילא זה סבר, שחברת הביטוח תפצה אותו עבור כל ההוצאות בגין הטיפולים הרפואיים שעבר.

      שאול הגיש לחברת הביטוח בקשה להחזר הוצאות בגובה 250 אלף שקלים. חברת הביטוח מצידה, השיבה כי בכוונתה לפצותו בסכום של 170 אלף שקלים בלבד וזאת לאור הטיפולים הרבים והמיותרים שעבר. לצערו של שאול, הדיון המשפטי בתיקו מתארך באופן מהותי לאור חילוקי הדעות שהתגלעו. סביר להניח כי במקרה זה, יטה השופט לקבל את עמדתה של חברת הביטוח ושאול יאלץ לספוג את ההוצאות המיותרות שהוציא.

      המקרה של שאול אינו בודד. המציאות מלמדת כי לא אחת, נוטים הנפגעים לבסס את תיק התביעה שלהם באמצעות שלל טיפולים רפואיים מיותרים. בתי המשפט מודעים לדפוס זה ואינם מהססים במקרה בו לא הוכח כי יש הכרח בטיפול, להקטין את הפיצוי שנפסק. מאחר ומדובר בסכומים ניכרים, שורת עצות הברזל שלפניכם תסייע לנפגע בתאונת הדרכים לעבור את התהליך כנדרש.

      תחילה, אין צורך לפנות לרופאים פרטיים

      כאמור, על נפגע בתאונת דרכים מוטלת החובה להקטין את הנזק, דהיינו, עליו לנקוט בפעולות סבירות במטרה להקטין את עלויות הטיפולים. על כן, מוצע בשלב הראשון לפעול לקבלת טיפולים רפואיים במסגרת קופות החולים, בהתאם לחוק בריאות ממלכתי. אין צורך לפנות לרופאים פרטיים במקום שהשירותים יכולים להינתן על ידי קופות החולים באופן סביר.

      על אף מגוון הטיפולים הרחב שמעניקות קופות החולים, לעיתים מתברר כי הטיפול המסויים אינו נכלל במסגרת הסל. במצב זה, ניתן לפנות למרפאה פרטית אך גם אז, למען הסר ספק, יש לקבל הפניה או דרישה לטיפולים שכוללת התייחסות לצורך בהם – האם הוא הכרחי או נדרש או מיטיב – על ידי הרופא המטפל במסגרת קופת החולים.

      הרופא הפרטי ינמק מדוע הטיפול שלו עדיף

      נפגע שלא עבר את הפרוצדורה המתבקשת ופנה באופן עצמאי לטיפול על ידי רופא פרטי, יכול לדרוש מן הרופא הפרטי כי יכתוב התייחסות שכוללת מענה לשאלה מדוע הטיפול שהוענק באמצעותו לנפגע עדיף על זה שהיה מקבל דרך קופת החולים.

      כמובן שבסופו של יום, ההחלטה במקרה זה אם לפצות את הנפגע נתונה לבית המשפט, אך עדיף לתת בידי השופט את מרב האסמכתאות על מנת שיקבל החלטה מבוססת בנושא.

      תכריחו את עצמכם לתייק

      מעבר לכך, פעמים רבות נוטים הנפגעים ללכת לאיבוד בסבך הניירת הרפואית. קבלות נעלמות ואסמכתאות מהותיות אינן מוצגות לבית המשפט. על אף הטרחה שכרוכה בתיוק המסמכים, יש לפעול באופן שיטתי ולתייק את כל האסמכתאות כנדרש. מבלי שיעשה כך, הסיכוי כי יתקבל החזר מלא עבור הטיפולים קטן מאוד.

      דפוס פעולה נוסף שמביא את המבוטח למצב בו בית המשפט מקזז את הפיצוי שניתן לו, הוא בעת שהמבוטח פונה לרופא פרטי לצורך מתן חוות דעת מומחה. בפועל, רק חוות דעת של מומחה בית משפט או מומחה מוסכם בין הצדדים תתקבל ולכן אין צורך לפנות למומחה פרטי לצורך חוות דעת שעלותה אלפי שקלים וממילא הינה חסרת תועלת בהתנהלות מול חברת הביטוח או בית המשפט.

      היגיון, הכי בריא

      כסיכום, על הנפגע לפעול באופן מושכל על מנת שחברת הביטוח תשלם את מלוא ההוצאות שהוצאו ובמקרים רבים, קיים קו דק בין הוצאה מוכרת להוצאה אבודה. על כן, לפני שהנפגע מחליט על דעת עצמו כי טיפול מסויים נכון עבורו, מוטב כי ייוועץ עם עו"ד על מנת לוודא כי ההוצאה תוחזר במלואה ובכל מקרה, לא לקבל כמובן מאליה כל עצת אחיתופל.


      * הכותב הוא ד"ר ועו"ד מומחה בדיני ביטוח ונזיקין