פיקוד העורף הגל השקט

הגדרת ישובים להתרעה
      הגדרת צליל התרעה

      החוק שמטרטר נפגעי תאונות דרכים

      'חוק ההתייעלות' שנכנס לתוקפו בינואר 2010 העביר האחריות לכיסוי הוצאות רפואיות של נפגעי תאונות דרכים מחברות הביטוח לקופות החולים. מיותר לציין מי נפגע מכך

      לאחרונה ניתן פסק דין ראשון בבית המשפט העליון שלמעשה מאמץ את גישת ה"טרטור" של 'חוק ההתייעלות' הנוגע לנפגעי תאונות הדרכים. חוק זה שנכנס לתוקפו ב-1 בינואר 2010 חולל מהפכה דרמטית הפוגעת בזכויות נפגעי תאונות דרכים, עלי ידי כך שהוא מפנה אותם להטלטל בין בתי המשפט השונים כאשר קופות החולים וחברות הביטוח מתקוטטות על אחריותן כלפיהם.

      על פי המצב המשפטי ששרר לפני החוק, נפגע תאונת דרכים היה זכאי לכיסוי מלא של הוצאותיו הרפואיות מחברת הביטוח של הרכב בו נהג או נסע או הרכב שפגע בו. במקביל, היו קופות החולים זכאיות לקבל החזר מחברות הביטוח עבור טיפולים שהגישו לנפגע. בעקבות החוק, פטורות כעת חברות הביטוח מחובתן לשאת בהוצאותיו הרפואיות של נפגע תאונת דרכים, המכוסות על פי סל הבריאות, והטיפול והמימון עבר לקופות החולים אשר זכאיות לקבל תשלום שנתי גלובלי מחברות הביטוח, דרך הביטוח הלאומי, בגין הטיפול הזה.

      מאז חוקק החוק, נפגעים רבים מוצאים את עצמם נופלים בין הכסאות כאשר קופת החולים מסרבת לספק את הטיפול הרפואי בטענה שאינו כלול בסל הבריאות ואילו חברת הביטוח מצידה מסרבת לשאת בהוצאות הטיפול בטענה שקופת החולים אינה צודקת והיא כן חייבת לממן. וכך, במקום לקבל את זכויותיהם, נפגעי התאונות נאלצים לנדוד בין בתי משפט שונים כדי לקבל טיפול רפואי המגיע להם על פי חוק.

      כפועל יוצא מכך, הנפגע מוצא את עצמו במצב שבו במקום שתהיה לו כתובת אחת כבעבר (חברת הביטוח), הוא ניצב כעת בפני שתי כתובות היות שבכל הקשור להוצאות רפואיות הוא כפוף לקופת חולים ולמדיניותה ולסל הבריאות. ואם לא די בכך, הנטל להוכיח שאינו זכאי לקבל את השירות מקופת החולים מוטל עליו גם כן, זאת במטרה לקבל החזר מחברת הביטוח.

      שני הצדדים רבים והנפגע נשאר לסבול

      כך לדוגמה נפגע תאונת דרכים הזקוק לטיפול פסיכולוגי. קופת החולים מאשרת רק 12 טיפולים בשנה, אולם ייתכן שהנפגע זקוק לטיפול בכל שבוע, דהיינו 52 טיפולים באותו פרק זמן. מה יעשה? חברת הביטוח אומרת לו "לך לקופת החולים בהתאם לחוק ההתייעלות", וקופת החולים אומרת לו "12 טיפולים, את היתר שחברת הביטוח תתן".

      הפתרון ההגיוני ביותר הוא פנייה לבית המשפט ושם לתבוע הן את קופת החולים והן את חברת הביטוח, ושכבוד השופט יכריע מי מהן צריך לשאת ביתר הטיפולים הנדרשים. אולם, מתברר שלא כך הדבר. בית המשפט העליון אמר לנפגע: "יש ויכוח? מצוין. את חברת הביטוח תתבע בבית המשפט ואת קופת החולים תתבע בבית הדין לעבודה". אומר הנפגע "סליחה? איפה כאן ההתייעלות? אני צריך להגיש בגלל ויכוח על טיפולים פסיכולוגיים שני הליכים נפרדים לשני בתי משפט שונים? ומה אם שופט אחד יקבע שקופת חולים צודקת וחברת הביטוח צריכה לשלם ואילו עמיתו בבית המשפט יקבע בדיוק את ההיפך?"

      למרבה הצער, בית המשפט העליון אימץ את "גישת הטרטור" הנובעת מחוק ההתייעלות. לפי פסק הדין שנתן, אכן אין לבית המשפט המחוזי (או בית משפט השלום) סמכות לדון בסכסוך שבין הנפגע לבין קופת החולים שלו ולכן על הנפגע להתכבד ולכתת רגליו ולתבוע את קופת החולים בבית הדין לעבודה דווקא ולנהל שני משפטים. אלא שפסיקת בית המשפט לא רק גורמת לטרטורו של הנפגע, היא יכולה גם לחולל דרמות של ממש בחייו ובעיקר בחיי בני משפחתו. לעיתים רבות מדובר במקרי חירום בהם נדרשים טיפולים מצילי חיים בגינם יש צורך בקבלת התחייבות מיידית. מה יעשה אז הנפגע באם קופת חולים תסרב לתת לו התחייבות ואילו חברת הביטוח תטען שעל הקופה כן לעשות זאת?

      תרחיש נוסף: אדם מאושפז בבית חולים לאחר שהיה מעורב בתאונת דרכים ובשלב מסוים דורשים רופאיו כי יעבור לבית חולים שיקומי (דוגמת בית לוינשטיין). קופת חולים מסרבת להתחייב בטענה שאין מניעה שהנפגע יקבל שיקום במסגרת ביתית. רופאיו של האיש מתעקשים היות ולדעתם המקצועית השירות המתאים הינו דווקא במוסד שיקומי. ומה על חברת הביטוח? זו מתכחשת לחבותה ומותירה את הנפגע מול הגוף עימו הוא בקונפליקט בזמן שבית החולים בו הוא מאושפז דורש לפנות את המיטה מיידית. מה יעשה האיש? מה תעשה משפחתו? יפתחו שני הליכים בשתי ערכאות וימתינו לפסיקות כפולות ואולי סותרות באותה סוגיה? ובכל מקרה, הכרעת הדין הרי תינתן רק לאחר תקופת זמן ארוכה מאוד.

      אף שתוצאה זו הינה, לכאורה, התוצאה המתחייבת מהוראות החוק, מדובר בפסיקה שתוצאתה בלתי נסבלת מבחינת האינטרס הציבורי של מאות אלפי נפגעי תאונות דרכים. יש לציין כי בית המשפט העליון צפה סיטואציה כזו והותיר אותה ל"נדיבות ליבן" הידועה של חברות הביטוח, זאת תחת ההנחה (המפוקפקת) כי אלה תתנדבנה לשאת בשלב ראשון בעלויות מימון הטיפולים ורק לאחר מכן תתבענה החזר מקופת החולים. דומה כי אין צורך להיות עו"ד מומחה לדיני תאונת דרכים ונזיקין כדי להבין כי הנחה אופטימית זו אינה מתיישבת עם ניסיון החיים וזאת בלשון המעטה מרובה.

      חייבים לשנות את החוק

      עד שנת 2003 עוד בימים בהם 'אבנר' היתה קיימת, היא ריכזה את הטיפול בנפגעי תאונות דרכים והיתה לה מדיניות ברורה ומסודרת והשירות הזה היה יעיל, תקין ונעשה באמצעות עובדים מקצועיים שהוכשרו לכך. כשאבנר פורקה, כל חברת ביטוח טיפלה בעניין הרפואי בעצמה, דבר שיצר בלגן כי כל חברה נהגה אחרת וממצב של זמינות רמת השירות רק ירדה. חוק ההתייעלות בא לכאורה לתקן את המצב ולייעל את הבירוקרטיה ואת ההוצאות המנהליות הגבוהות של קופות החולים וחברות הביטוח, אולם בפועל, המציאות מוכיחה כי ההתייעלות הזו באה על חשבון זכויותיהם של נפגעי תאונות הדרכים.

      במצב דברים זה בו בית המשפט העליון אמר את דברו, תוך הצמדות ללשון החוק, אין מנוס מתיקון חוק ביטוח בריאות ממלכתי באופן שיקבע בו במפורש כי סמכות השיפוט בכל הנוגע לתביעות של נפגע תאונת דרכים נגד קופת החולים שלו בקשר למימון טיפולים עקב התאונה תהיה אך ורק לבית המשפט (השלום או המחוזי) הדן בתביעת הנזיקין כך שהעניין ידון במהירות, ביעילות ובערכאה אחת.


      * הכותב הינו עו"ד מומחה לדיני ביטוח, נזיקין ורשלנות רפואית


      לאתר הרשמי של משרד עו"ד רון-פסטינגר

      משפט וביטוח בוואלה! רכב

      דברו על זה בפייסבוק