המציאות המלחיצה שמאפיינת את החיים בעידן המודרני, קל וחומר במדינת ישראל, גורמת לעיתים קרובות למצבי דחק וחוסר שקט. וכך, חלק גדול מהציבור מוצא את את עצמו נוטל מעת לעת כדור הרגעה כזה או אחר, ולו רק באופן חד פעמי. אולם מסתבר כי לקבלת מרשם לתרופת הרגעה מרופא עלולה להיות השלכה דרמטית על גובה הגמלה לה יהיה זכאי המבוטח מביטוח הלאומי אם חלילה יפצע בתאונת עבודה אשר יהיו לה גם השלכות נפשיות. לשיטת הוועדות הרפואיות בביטוח לאומי, די במרשם בודד בכדי לקבוע כי למבוטח נכות נפשית קודמת ולהפחית את נכותו ב-10%.
ד', אשה שנפגעה בתאונת דרכים קשה בדרכה לעבודה, החלה לסבול מהפרעת הסתגלות עם סממנים חרדתיים. פגיעתה הוכרה ע"י המוסד לביטוח לאומי כתאונת עבודה והיא פנתה אל הוועדות הרפואיות לקביעת נכותה הפיזית והנפשית. הוועדה הרפואית קבעה כי למבוטחת נכות נפשית בשיעור 20% בגין מצב נפשי, אך הפחיתה מנכותה 10% בטענה כי למבוטחת היה מצב נפשי קודם שאינו קשור לתאונה.
בדיקה מדוקדקת של תיקה הרפואי של המבוטחת, העלה כי 20 שנים לפני התאונה ביקרה המבוטחת פעם אחת בלבד אצל נוירולוג והתלוננה כי היא עצבנית וזה נתן לה מרשם לכדור הרגעה מסוג ואבן. זו היתה הפעם היחידה שהמבוטחת היתה אצל רופא כלשהו בעניין זה ומאז ועד לתאונת הדרכים בשנת 2007 לא נטלה תרופות כלשהן.
ראיות קליניות
מבחינתה של הוועדה הרפואית, די היה ברישום הבודד בכדי לקבוע כי למבוטחת נכות נפשית קודמת ולהפחית את נכותה ב-10%. המערערת פנתה לבית הדין האזורי לעבודה וטענה כי הוועדה לא הצביעה על ממצאים קלינים ברורים ומוכחים המעידים על קיומה של נכות נפשית קודמת. בהתאם לפסיקה, הוועדה יכולה להפחית נכות בטענה כי למבוטח נכות קודמת, רק כאשר היא משיבה בחיוב לשאלה "אילו נבדק המבוטח ע"י הוועדה לפני קרות תאונת העבודה, היתה נקבעת לו נכות נפשית?"
ערעורה של המבוטחת התקבל בבית הדין, ופסק הדין החזיר את עניינה של המבוטחת לוועדה הרפואית, והורה לה להסביר האם יש ברישום הבודד על כדור ואבן לפני 20 שנים, בכדי להפחית למבוטחת 10% נכות. הוועדה הרפואית שבה על עמדתה כי מבחינה רפואית יש להפחית את הנכות.
המערערת פנתה פעם נוספת בערעור לבית הדין וטענה כי הוועדה לא מילאה אחר פסק הדין אלא חזרה על עמדתה הלקונית והבלתי סבירה בדבר הפחתת הנכות. עמדתה של המערערת התקבלה בבית הדין גם בערעור השני, והתיק הוחזר לוועדה הרפואית פעם נוספת בכדי שתבחן את ההצדקה להפחית את נכותה של המערערת תוך מתן משקל לעובדה כי מדובר ברישום בודד על עצבנות לפני 20 שנים.
אין ספק כי החלטת הוועדה קיפחה את המבוטחת, אולם אם החלטת הוועדה הרפואית נכונה ומשקפת את הלך הרוח בוועדות, הרי שמהחלטתה צמחה לכאורה בשורה משמחת עבור המבוטחים : כל מבוטח שיפנה בתלונה חד-פעמית על עצבנות לפסיכיאטר ויקבל מרשם לתרופה, יהיה זכאי לנכות נפשית שאינה נמוכה מ- 10%.
כל מקרה לגופו
האומנם כך? לצערי לא. ידן של הוועדות קלה על ההדק כאשר הן נדרשות להפחית למבוטח אחוזי נכות, ולא כאשר יש לקבוע לו נכות המזכה בגמלה. את עיקרון זה למד על בשרו ש', שנפגע בתאונת דרכים קשה בדרכו לעבודה אשר בעקבותיה החל לסבול מבעיות אורטופדיות ומכאבים עזים.
בעקבות החמרה בכאבים תפקודו נפגע מאוד, הן בעבודה והן במסגרת המשפחתית, והוא נזקק לטיפול פסיכולוגי ופסיכיאטרי אינטנסיבי חודשים ארוכים הכולל נטילת כדורים פסיכיאטרים בקביעות. שני פסיכיאטרים שונים אצלם ביקר המבוטח קבעו כי הוא סובל מתגובה חרדתית וזקוק לטיפול בתרופות נפשיות באופן קבוע.
ש' הגיש לביטוח לאומי תביעה להכיר בו כנפגע בעבודה, ולאחר שקיבל את ההכרה העקרונית, פנה בתביעה לוועדה הרפואית לקבוע את דרגת נכותו. הוועדה הרפואית קבעה למבוטח נכות נפשית בשיעור 5% בלבד, וזאת תוך התעלמות מהעובדה שהמבוטח נוטל תרופות נפשיות באופן קבוע. ש' ערער לבית דין וממתין להכרעה בעניינו.
חוסר האחידות בקביעת דרגת הנכות הנפשית ע"י הוועדות הרפואיות במוסד לביטוח לאומי לא נסתר מעיני המחוקק אשר פעל לתקן את העוול. בחודש מרץ 2012 נכנס לתוקף תיקון סעיף הליקוי הנפשי בספר המבחנים של המוסד לביטוח לאומי. השינוי בחוק עורר תקווה כי כעת כאשר המבחנים בסעיף הליקוי מפורטים יותר, קביעת נכותם הנפשית של מבוטחים תהיה אחידה ותשקף את מצבם נכוחה.
אולם המציאות מוכיחה, כי על אף תיקון הסעיף עדיין קיים פער עצום בין הרצוי למצוי. נראה כי הניסיון ליצור החלטות אחידות יותר לא צלח. האופן בו מיושם הסעיף והמבחנים השונים, שונה מוועדה לוועדה וממבוטח למבוטח, כאשר מה שמקשר בין החלטותיהן של הוועדות הרפואיות השונות הוא שאופן יישום הסעיף הינו נגד המבוטח.
הכותבת הינה עורכת דין המתמחה בתביעות נגד ביטוח לאומי, לשעבר יועצת משפטית במוסד
עוד משפט וביטוח בוואלה! רכב