פיקוד העורף הגל השקט

הגדרת ישובים להתרעה
      הגדרת צליל התרעה

      נפגעתם בתאונת דרכים? בדקו שהביטוח הסיעודי לא מחריג אתכם

      חברות ביטוח גובות הרבה כסף ואמורות להעניק למבוטחים כיסוי אם חלילה נפגעו בתאונת דרכים והפכו סיעודיים. במציאות למרבה הצער, רובן מנסות להתנער מאחריות

      נפגעי תאונות דרכים (ShutterStock)
      בידקו שהביטוח לא מחריג אתכם במקרה שנפגעתם קשה בתאונת דרכים (אילוסטרציה: Shutterstock)

      החוזה בין מבוטח וחברת הביטוח אמור להיות פשוט: אני אשלם לכם את מיטב כספי עבור רכישת פוליסה ואתם לאחר התאונה - תשלמו לי את תגמולי הביטוח. כלומר, אני יכול לישון בשקט כי שילמתי עבור השקט הזה. הרבה כסף. אולם לשיטת חברות ביטוח לא מעטות, החוזה הלא כותב הוא שונה: אני אשווק לך פוליסה, אארוז אותה בעטיפה יפה. תקבל גם לוח שנה מהודר. עלי. אולם ביום בו תזדקק לממש את זכותך, או אז אני אעמיד פני תם ואפנה אותך לסעיף 3.2 לוכסן 7 בפוליסה בו כתוב בקטן קטן – פוליסת הביטוח אינה מעניקה כיסוי. מצטערים, אולי תיקח עוד לוח שנה?

      עבורן אנחנו רק מספר תביעה

      את הצער חווים גם אלפים רבים מאוד של מבוטחים, שרכשו פוליסה סיעודית וגילו להפתעתם לאחר שנפצעו בתאונת דרכים והפכו סיעודיים, כי פקיד התביעות השליך אותם בלי למצמץ. עבורם הוא המושיע. עבורו הם רק מספר תביעה. חברות הביטוח משקיעות מיליונים של שקלים לשווק לציבור פוליסות אך חלקן אינו טורח לציין באופן ברור ומודגש כי למעשה הפוליסה שרכשו אינה מכסה אירוע של תאונת דרכים.

      על פי הלשכה המרכזית לסטטיקה בשנת 2014 היו 1562 פצועים קשה ב- 11,772 תאונות. בחלק מהמקרים בהם נגרמות הפציעות הקשות, המבוטח נקלע למצב סיעודי - מצב שבו אדם מוגבל בלפחות 3 מפעולות הפשוטות שאותן יכול אדם בריא לבצע בעצמו ללא קושי אכילה ושתייה, ניידות, רחצה וכניסה למתקן הרחצה, הלבשה והפשטה ושליטה בסוגרים.

      חברת הביטוח לא הבליטה את ההחרגה? עליה לשלם

      דפוס הפעולה של חברות הביטוח עובד כך: ההחרגה בפוליסות סיעוד לאירוע תאונות דרכים נזכרת על פי רוב רק בגוף הפוליסה עצמה, ואינה מצוינת בדף פרטי הביטוח שמקבל המבוטח עם ההצטרפות לביטוח. הבעיה אף חמורה יותר שכן ישנם מבוטחים רבים שאינם מקבלים את הפוליסה כלל, או שאינם קוראים אותה.

      כך בדיוק קרה ליוסי, בחור צעיר שנפגע לפני מספר שנים בתאונת דרכים קשה שבעקבותיה הוא רותק לכיסא גלגלים. הוא איבד לחלוטין את כושר עבודתו. יוסי נקלע למצב בו מחד אין הוא יכול כלל לעבוד אולם מאידך, הפיצוי הכספי שהוא זכאי לו מכוח פוליסת החובה בה החזיק, עדיין לא התקבל וייקח זמן רב עד שמהלך התביעה יתברר באופן סופי. ומה בינתיים? יוסי פנה לחברת הביטוח

      שביטחה אותו בפוליסת בריאות מקיפה שכללה גם פרק לכיסוי סיעודי, בבקשה לממש את פוליסת הסיעוד, אולם זו ענתה לו בלקוניות כי למעשה אין כיסוי לתאונת דרכים. אלא שעל פי פסיקת בית המשפט נקבע כי חברות הביטוח נדרשות להבליט באופן ברור את הסיכונים שאינם מכוסים. וכך, לא די שחברת הביטוח לא הבליטה את ההחרגה הזו, היא גם לא ציינה זאת במסמכי הביטוח שקיבל יוסי כשהצטרף לביטוח. המשמעות של זה היא כי יוסי למעשה לא היה מודע לחריג. ואת זה טענו בין היתר בבית המשפט. בעקבות הטענה הנ"ל הסכימה חברת הביטוח לשלם ליוסי 120,000 שקלים כתגמולי ביטוח עבור מצבו הסיעודי.

      סוגיית האחריות

      היות שישנם מבוטחים רבים שאינם מקבלים את הפוליסה כלל, או שאינם קוראים אותה, הרי שלהחרגה זו מודע המבוטח בדרך כלל רק לאחר שהוא פונה לחברת הביטוח על מנת לקבל ממנה את תקבולי הביטוח, ועובדה זו היא חשובה לביסוס התביעה נגד חברת הביטוח. מבחינת המבוטח בביטוח סיעודי שנפצע ונדחה ע"י חברת הביטוח – הסיפור רחוק מלהיות גמור. זו העת להזכיר גם כי החובה להוכיח את החריג ואת מודעות המבוטח לחריג, מוטלת על המבטחת ולא על המבוטח, גם באמצעות השלוח שלה – סוכן הביטוח.

      הוא זה שצריך להסביר למבוטח מה מכוסה ומה אינו. וכאשר מדובר בביטוחים קבוצתיים למשל, בהם לא מעורב סוכן הביטוח הפרטי של הנפגע, יהיה קשה עוד יותר לחברת הביטוח להוכיח את מסירת הפוליסה למבוטח ואת הבלטת החריג בעת ההצטרפות. אי הבלטת החריג במסמכים שנמסרים למבוטח בעת ההצטרפות, ו/או באותיות מובלטות בפוליסה, עלולה לגרום לכך שהמבטחת לא תוכל להסתמך על חריג זה.

      הכסף שמגיע מפוליסת הסיעוד מהווה במקרים רבים כמו אוויר לנשימה: בשונה מתביעה לפוליסת החובה ניתן לקבל את הכסף מהר יותר והוא מאפשר לנפגע לקחת עזרה מתאימה עד לקבלת הפיצויים בתביעה. על כן, ההתחמקות של חברות הביטוח בהקשר הזה מקוממת עוד יותר.


      אין ספק כי הגיעה העת בה בית המשפט יטיל על חברות הביטוח "קנס" בדמות הוצאות משפט כבדות במקרים בהן הוא מתחמק מלשלם לציבור כסף שמגיע לו בהגיעו למצב הסיעודי הרגיש. סכומי כסף שיגרמו להן לחשוב פעם ועוד פעם על הקלות הבלתי נסבלת בה הן משיבות את פני המבוטח ריקם. ובינתיים, עד שהמחוקק או בית המשפט ירימו את הכפפה – על המבוטחים לקחת נשימה ארוכה ולעמוד על זכויותיהם בלי לוותר.

      עו"ד מאירה זוהר מומחית בתביעות ביטוח סיעודי ואבדן כושר עבודה